严重精神障碍患者管理

服务对象：服务辖区内重型精神疾患的患者及家属。系指辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。目前主要包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍6种。

工作内容：

1.信息管理：

1）需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息；

2）同时为患者进行一次全面评估；

3）为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

2.随访评估：对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次。每次随访：

1）对患者进行危险性评估；

2）检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；

3）询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

3.分类干预：

1）病情不稳定患者：若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2）病情基本稳定患者：若危险性为1～2级，在精神专科医师指导下调整现用药物剂量，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访。若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

3）病情稳定患者：若危险性为0级，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

4、健康体检：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。