高血压患者、2型糖尿病患者健康管理

全科医生团队负责社区慢性病的防控工作，为居民建立健康档案，根据疾病程度而定的分级随访管理是工作的核心。居民被分为健康人群、高危人群和患病人群。对健康人群，通过有计划地开展社区健康教育活动，倡导如低盐低脂饮食、适当运动、戒烟限酒等健康生活方式预防疾病发生。对慢性病高危人群主动干预，在改变生活方式的基础上控制肥胖，降低血脂，定期监测血压以早期发现疾病。对于慢性病患病人群，家庭医生定期随访管理。根据国家基本公共卫生服务规范，现将原发性高血压、2型糖尿病随访管理工作纳入公共卫生服务免费项目，具体如下。

对于辖区内35岁以上常住人口的原发性高血压、2型糖尿病患病人群，为其建立高血压病、糖尿病专项档案。对原发性高血压患者，每年提供至少4次随访评估、1次体格检查、1次免费空腹血糖检测，并进行分类干预，享受门诊长处方政策。对2型糖尿病患者，每年提供至少4次随访评估、1次体格检查、4次免费空腹血糖检测、1次免费糖化血红蛋白检测，并进行分类干预，享受门诊长处方政策。通过科学地管理，有效控制疾病的进展，避免或减少并发症的发生。

高血压患者随访流程

糖尿病患者随访流程