保险政策

发布时间: 2016-01-05 18:58:15 人浏览

    1武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则武政规[2009]10

    2《市人力资源和社会保障关于调整城镇基本医疗保险门诊重症(慢性)疾病有关政策的通知》的实施意见  武人社医险[2012]16

    3《市人民政府关于调整城镇居民基本医疗保险个人缴费标准的通知》武政规[2014]25

    4《关于调整2017年度城镇居民基本医疗保险个人缴费标准的通知》武文社办[2016]32

    5中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款(2009版)

    6中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款 (2009版)

     

    武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则武政规[2009]10

     

    第一章      
    
第一条  为切实保障武汉地区高等学校在校大学生的基本医疗需求,根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围试点的指导意见》(国办发[2008)119)、《省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的意见》(鄂政办发(2009)21)和本市城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)政策规定,结合实际,制定本实施细则。
    
第二条  按照国务院和省、市人民政府关于建立居民医保制度的总体要求,坚持自愿原则,将大学生纳入居民医保范围;通过完善医疗保障资金筹集机制和费用分担机制,重点保障住院和门诊大病等基本医疗需求,兼顾普通门诊,逐步提高保障水平。
    
第三条  本市行政区域内,各类全日制普通高等学校(含民办高校、独立学院、分校、高等职业技术学院)及科研院所(以下统称高校科研院所)中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生(以下统称大学生),按照本实施细则规定参加居民医保(以下简称参保)
    
第四条  人力资源和社会保障部门负责大学生参保的组织实施和管理工作。各级社会保险经办机构(以下简称社保经办机构)负责经办大学生参保日常业务工作。
各高校科研院所应当明确具体机构,做好大学生参保登记、缴费以及普通门诊管理工作。
有关高校科研院所应当按照国家和省文件要求,继续做好大学生日常医疗工作。
各区人民政府及财政、地税、教育、民政、卫生、残联等有关部门和单位应当在各自职责范围内,共同做好大学生参保的相关工作。

    第二章  基金筹集

        第五条  大学生居民医保基金(以下简称医保基金)主要由个人缴费、政府补助资金和基金利息构成。
    
第六条  大学生参保筹资水平为每人每年120元,实行个人缴费和政府补助相结合。
   
(一)大学生个人每人每年缴纳60元,有条件的高校科研院所可对其缴费给予补助。
   
(二)政府补助每人每年100元,按照高校科研院所隶属关系,由同级财政按照一定的比例负责安排:部属高校科研院所由中央财政按每人每年100元标准补助,省属高校科研院所(含民办高校、独立学院)由中央财政、省财政、市财政分别按每人每年40元、50元、10元的标准补助,市属高校科研院所由中央财政、省财政和市财政分别按每人每年40元、20元和40元的标准补助。

    第三章  参保缴费
    
第七条  各高校科研院所作为一个参保单位整体参保,并配合社保经办机构做好参保登记业务工作。
    
第八条  大学生须携带身份证、学生证及其复印件在本校办理参保登记手续。 
    
第九条  参保登记的信息上报、审核与确认等业务实行网上办理,高校科研院所应当与社保经办机构实现计算机网络联通。
    
第十条  大学生居民医保费由地方税务部门征收,高校科研院所代收代缴。
参保大学生每年缴费一次,缴费期限为每年的91日至1031 日。
    第十一条  大学生在1031日后入学、转学或者退学的,各高校应当在1个月内为其办理补充登记或者注销登记、缴费手续。
大学生发生转学、退学等情形时,所缴纳的居民医保费不予退还。

        第四章  保障待遇

        第十二条  医保基金用于支付参保大学生符合规定的普通门诊医疗费、在门诊治疗重症疾病医疗费和住院医疗费。
大学生在门诊治疗重症疾病的病种范围执行居民医保政策规定。
各高校科研院所负责为本校(院所)大学生在社保经办机构统一办理在门诊治疗重症疾病手续。
    
第十三条  建立大学生普通门诊统筹制度。社保经办机构按照高校科研院所参保大学生人数和每人每年20元的标准,将普通门诊资金拨付给各高校科研院所包干使用。(备注:从201411月份起大学生医保缴费从每人每年20元增加到60元)
各高校科研院所应当按照不低于70%的比例支付大学生普通门诊医疗费,并根据本校(院所)实际情况制定普通门诊统筹管理办法报社保经办机构备案。
    
第十四条  医保基金支付大学生在门诊治疗重症疾病和住院医疗费用执行居民医保有关政策规定,但支付比例和年度最高支付限额执行下列规定:
    
(一)大学生在门诊治疗重症疾病的医疗费用,医保基金支付70%。
    
(二)在起付标准以上的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为:在社区卫生服务中心、一级医疗机构住院的,医保基金支付80%;在二级医疗机构住院的,医保基金支付70%;在三级医疗机构住院的,医保基金支付60%。
    
(三)大学生按照规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用,属国产的,医保基金支付65%;属进口的,医保基金支付50%。
    
(四)在一个保险年度内,医保基金累计支付参保大学生符合规定的在门诊治疗重症疾病和住院医疗费用的最高限额为10万元。(备注:一个保险年度内最高限额现已调整为13万元)
    
第十五条  开展日常医疗高校科研院所的大学生参保后,若医保基金支付医疗费的比例和最高支付限额与高校科研院所原规定的医疗费报销比例和最高支付限额(包括公费医疗和商业医疗保险规定的标准)有差距的,高校科研院所应当通过日常医疗弥补差距。
      
民办高校和独立学院等没有日常医疗财政拨款的高校,也应当积极创造条件,保障并逐步提高大学生医疗待遇。 
    
第十六条  大学生居民医保的保险年度为参保当年91日至次年831日(新生为参保当年的注册之日至次年831日)。
    
第十七条  大学生自注销学籍次日起居民医保待遇自行停止。
按照学籍管理规定 需办理因病等休学手续的学生,在休学期间,学校(院所)为其统一办理参保并及时缴费的,可继续享受居民医保待遇。
    
第十八条  有下列情形之一的医疗费用,医保基金不予支付:
   
(一)在国外或者港、澳、台地区治疗的;
   
(二)自杀、自残的(精神病除外)
   
(三)因违法犯罪行为所致伤病的;
   
(四)交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;
   
(五)按照国家、省、市有关规定不予支付的其他费用。

    第五章  就医管理和费用结算

        第十九条  参保大学生就医实行定点医疗机构管理。
    
将符合条件的高校科研院所医疗机构纳入市城镇基本医疗保险定点医疗机构范围。
    
第二十条  大学生普通门诊应当在本校(院所)实施门诊统筹的医疗机构就医。
    
在门诊治疗重症疾病的大学生应当在市城镇基本医疗保险定点医疗机构中选择一所作为本人定点医疗机构。
    
大学生因病需要住院治疗的,可在市城镇基本医疗保险定点医疗机构中自主选择就医。
    
大学生应当持本人身份证在定点医疗机构就医。
    
第二十一条  大学生因病情需要转往城镇基本医疗保险转院定点医疗机构或者外地医疗机构治疗的,须经本市三级定点医疗机构按照规定办理转诊手续,并报社保经办机构核准。除紧急抢救外,未按规定办理转诊手续发生的医疗费用,医保基金不予支付。
    
第二十二条  大学生在异地急诊抢救住院,或者在实习、寒暑假、休学等不在校(院所)期间因病住院,应当在当地的基本医疗保险定点医疗机构就医。
    
第二十三条  大学生在定点医疗机构门诊治疗重症疾病和住院,个人应当承担的医疗费用,由大学生与定点医疗机构据实结算。属于医保基金支付的部分,由社保经办机构审核后按规定拨付给定点医疗机构。
    
第二十四条  大学生在异地或者在转院定点医疗机构住院治疗,先由个人全额垫付住院医疗费用,出院后3个月内,由高校科研院所凭学生的住院费用结算清单、发票单据等资料,集中到社保经办机构结算。其中,大学生在实习、休学等不在校(院所)期间因病在异地住院的,应当附所属高校科研院所出具的实习、休学证明。
    
第二十五条  大学生居民医保医疗费用结算采取总额控制、定额结算、项目审核、年度清算。

    第六章  基金管理

        第二十六条  医保基金纳入财政专户统一管理,封闭运行,不得挤占挪用。
    
第二十七条  医保基金的银行计息执行国家社会保险基金计息的有关规定。
    
第二十八条  社保经办机构应当按照规定建立医保基金的财务会计和内部审计制度,编制医保基金的预、决算报告。
    
第二十九条  财政以及人力资源和社会保障部门应当加强对医保基金的监督管理;审计部门应当定期对医保基金的收支和管理情况进行审计;卫生部门应当指导和监督医疗机构通过规范管理、优化服务,提高医疗质量,保证医保基金合理支出。
    
第三十条  根据经济社会发展水平和大学生医疗消费需求,人力资源和社会保障部门可会同财政部门对大学生参保的筹资标准、财政补助标准、普通门诊资金标准、医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额等提出调整意见,并按规定程序报批后执行。

    第七章    
    
第三十一条  城乡低保家庭、重度残疾大学生等家庭经济困难的大学生应当缴纳的居民医保费和按规定应当由其个人承担的医疗费用,通过高校科研院所日常医疗补助、医疗救助、家庭经济困难学生资助体系等多种途径给予资助。
    
第三十二条  鼓励大学生在参保的基础上,按照自愿原则,通过参加商业医疗保险等多种途径,提高医疗保障水平。
    
第三十三条  一次性缴纳了商业医疗保险费的大学生在参保后,其在门诊治疗重症疾病和住院的医疗费用,先由医保基金按规定支付,再由高校科研院所与商业保险公司协商,按协议规定对大学生自付的医疗费用进行二次报销。
   
第三十四条  有关定点医疗机构的管理和法律责任参照《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》执行。
   
第三十五条  本实施细则由市人力资源和社会保障部门负责解释。
    
第三十六条  本实施细则自200991日起施行。

     

    市医疗保险中心关于贯彻落实《市人力资源和社会保障局关于调整城镇基本医疗保险门诊重症(慢性)疾病有关政策的通知》的实施意见

    武人社医险[2012]16

    各社保处(东湖分局)、新城区医保经办机构、有关定点医疗机构:

    根据《市人力资源和社会保障局关于调整城镇基本医疗保险门诊重症(慢性)疾病有关政策的通知》(武人社发[2012]77号)文件精神,结合经办工作实际,制定如下实施意见。

        一、本实施意见适用于按照《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》(武汉市人民政府令第164号)、《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》(武汉市人民政府令第84号)规定参加城镇基本医疗保险的人员。

        二、门诊治疗部分重症(慢性)疾病病种范围

       (一)重症疾病:高血压Ⅲ期(伴心、脑、肾并发症)、糖尿病(合并感染或心、肾、眼、神经并发症)、重症精神病(包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病)、恶性肿瘤(含白血病)放化疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、肝移植术后抗排异治疗。

       (二)慢性病:慢性肾衰竭(尿毒症前期)、乙型肝炎的抗病毒治疗、丙型肝炎的抗病毒治疗、慢性重症肝炎、肝硬变、慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及以上、慢性肺源性心脏病(达到肺、心功能失代偿期的)、甲状腺功能亢进(发生了甲状腺毒症性心脏病)、慢性再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎(X线检查关节病变Ⅲ期及以上的)、系统性硬化病(达到皮肤病变硬化期或萎缩期的)、强直性脊柱炎(出现“放射学骶髂关节炎”的)、帕金森氏病及帕金森氏综合症、血管介入治疗术后、心脏瓣膜置换术后、儿童孤独症、脑性瘫痪、精神发育迟滞(伴精神障碍的)。

        三、待遇标准

       (一)原门诊重症(慢性)疾病统筹支付比例不变,统筹基金年度支付限额按以下标准提高:

    高血压Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一的)、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)、慢性重症肝炎、肝硬变,职工医保和居民医保统筹基金年度支付限额分别由5000元、4000元提高至7000元和5600元。

    重症精神病(包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病),职工医保和居民医保统筹基金年度支付限额分别由2000元、1600元提高至5000元和4000元。

    慢性再生障碍性贫血,职工医保和居民医保统筹基金年度支付限额分别由10000元、8000元提高至12000元和9600元。

    系统性红斑狼疮,职工医保和居民医保统筹基金年度支付限额分别由3500元、2800元提高至5000元和4000元。

    帕金森氏病及帕金森氏综合症,职工医保和居民医保统筹基金年度支付限额分别由1500元、1200元提高至5000元和4000元。

    恶性肿瘤(含白血病)放化疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗,统筹基金年度支付限额与住院、门诊紧急抢救合并计算,职工医保和居民医保分别为54万元和13万元。

       (二)新增门诊重症(慢性)疾病待遇标准如下:

     

                    序号

                    病种

                    职工医保

                    居民医保

                    统筹基金支付比例

                    统筹基金年度支付限额

                    统筹基金支付比例

                    统筹基金年度支付限额

                    在职职工

                    退休职工

                    1

                    肝移植术后抗排异

                    87%

                    90%

                    54万元(与住院、紧急抢救合并计算)

                    50%

                    13万元(与住院、门诊紧急抢救合并计算)

                    2

                    慢性肾衰竭(尿毒症前期)

                    60%

                    65%

                    7000

                    50%

                    5600

                    3

                    乙型肝炎的抗病毒治疗

                    60%

                    65%

                    25000

                    50%

                    20000

                    4

                    丙型肝炎的抗病毒治疗

                    60%

                    65%

                    25000

                    50%

                    20000

                    5

                    慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及以上

                    60%

                    65%

                    7000

                    50%

                    5600

                    6

                    慢性肺源性心脏病(达到肺、心功能失代偿期的)

                    60%

                    65%

                    7000

                    50%

                    5600

                    7

                    甲状腺功能亢进(发生了甲状腺毒症性心脏病的)

                    60%

                    65%

                    7000

                    50%

                    5600

                    8

                    血友病

                    60%

                    65%

                    20000

                    50%

                    16000

                    9

                    类风湿关节炎(Ⅹ线检查关节病变Ⅲ期及以上的)

                    60%

                    65%

                    5000

                    50%

                    4000

                    10

                    系统性硬化病(达到皮肤病变硬化期或萎缩期的)

                    60%

                    65%

                    5000

                    50%

                    4000

                    11

                    强直性脊柱炎(出现“放射学骶髂关节炎”的)

                    60%

                    65%

                    5000

                    50%

                    4000

                    12

                    血管介入治疗术后

                    60%

                    65%

                    7000

                    50%

                    5600

                    13

                    心脏瓣膜置换术后

                    60%

                    65%

                    7000

                    50%

                    5600

                    14

                    儿童孤独症

                   

                   

                   

                    50%

                    4000

                    15

                    脑性瘫痪

                   

                   

                   

                    50%

                    4000

                    16

                    精神发育迟滞(伴精神障碍的)

                   

                   

                   

                    50%

                    4000

    大学生居民医保门诊重症(慢性)疾病种类和统筹基金年度支付限额执行上表有关居民医保的政策规定,统筹基金支付比例为70%

    同时办理两种及以上门诊重症(慢性)疾病的,统筹基金年度支付限额在最高的病种限额基础上每增加一个病种增加2000元,直至最高支付限额。

     

    《市人民政府关于调整城镇居民基本医疗保险个人缴费标准的通知》武政规[2014]25

    各区人民政府,市人民政府各部门:

    为保证我市城镇居民基本医疗保险制度可持续发展,根据财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部制发的《关于提高2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》(财社[2014]14)要求,结合我市城镇居民基本医疗运行实际,经研究,现就调整我市城镇居民基本医疗保险个人缴费标准的相关事宜通知如下:

     

    一、武汉地区高等学校在校大学生、各类中小学阶段的在校学生(包括职高中、中专和技校学生)、少年儿童及其他18周岁以下的居民,个人缴费标准从每人年年20元提高到60元。

    二、18周岁以上的非从业、就业居民、就学居民,个人缴费标准从每人每年340元提高到500元。

    三、未按月享受养老金或者退休金待遇的60周岁及以上的城镇居民,个人缴费标准从每人每年50元提高到100元。

    四、本通知自2014111日起施行。

    武汉市人民政府办公厅

    20141031日印发

     

     

     

    关于调整2017年度城镇居民基本医疗保险个人缴费标准的通知(201632

     

    各新城区人力资源和社会保障局、各社保经办机构:

        为进一步做好我市城镇居民基本医疗保险工作,根据《关于调整我市城镇居民基本医疗保险个人缴费有关政策的通知》(武文社发[2015]76号)及统计部门公布的数据,2017年度(大学生2016-2017学年度)城镇居民基本医疗保险个人缴费标准调整为185元。

    市人力资源和社会保障局办公室

    2016523

     

    中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款(2009版)

    1    总则

    1.1合同构成

    本附加保险合同是主险合同的附加保险合同。主险合同与本附加保险合同相抵触之处,以本附加保险合同为准。本附加保险合同未约定事项,以主险合同为准。主险合同效力终止,本附加保险合同效力亦同时终止:主险合同无效,本附加保险合同亦无效。

    凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。

    1.2受益人

    本附加保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

    2  保障内容

    2. 1保险责任

    在保险期间内,被保险人遭受意外伤害,并在中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构(释义见4. 1)进行门诊、急诊治疗,保险人按下列约定给付门诊急诊医疗保险金:

    (1)对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第二方(包括任何商业医疗保险〉已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后,对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门诊急诊限额给付意外门诊急诊医疗保险金。免赔额、赔付比例和门诊急诊限额根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况,由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

    (2)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负保险责任期限可延长至自保险期间届满次日起计算15日。

    (3)保险人所负给付意外门急诊医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限, 对被保险人一次或者累计给付保险金达到该保险金额时,保险人对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。

    2.2补偿原则

        本附加保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方(包把任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用,按照合同约定承担给付保险金责任。

     2.3责任免除

     2.3.1原因除外

        被保险人因下列原因导致医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:

        (1)投保人的故意行为;

        (2)被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

        (3)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

        (4)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏;

        (5)被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外;

        (6)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;

        (7)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响;

        (8)疾病,包括但不限于高原反应、中暑、猝死(释义见4.2);

        (9)非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;

        (10)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

        (11)恐怖袭击;

        (12)非因意外伤害而进行的整容、整形手术,以及因任何原因进行的美容;

        (13)非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查,以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助昕器等)

        (14)一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗;

        (15)投保前已有残疾的治疗和康复。

    2.3.2期间除外

        被保险人在主险合同责任免除的期间除外中约定的各种期间支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任。

    2.4保险金额

    保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加保险合同的保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,在本附加保险合同保险期间内不得变更。

    保险金申请

    保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

        (1)保险金给付通知书:

        (2)保险单原件:

        (3)被保险人身份证明:

        (4)二级以上(含二级〉医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单帐、诊断证明及病历等:

        (5)对于已经从社会基本医疗保险或任何第三方包括任何商业医疗保险获得相关医疗费用补偿的,应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明:

        (6)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

    4  释义

    4. 1医疗机构

        本保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构:

       (1)拥有合法经营执照:

       (2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务:

       (3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务:

       (4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

    4.2猝死

        外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。

    中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款 (2009版)

     1  总则

        1.1合同构成

        本附加保险合同是主险合同的附加保险合同。主险合同与本附加保险合同相抵触之处,以本附加保险合同为准。本附加保险合同未约定事项,以主险合同为准。主险合同效力终止,本附加保险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加保险合同亦无效。

    凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。

    1.2受益人                  

    本附加保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

    2  保障内容

       2.1保险责任

     2.1.1基本保险责任

    在保险期间内,被保险人在本保险合同约定的等待期后(续保者不受等待期的限制)因患疾病在中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构(释义见4.1)进行住院(释义见4.2)治疗,保险人按2.1.3的约定给付保险金。

      2.1.2特约保险责任

    经投保人与保险人特别约定并在保险单载明,可在本附加险合同基本保险责任的基础上扩展承保特定门诊(释义见4.3)责任,保险人按     2.1.3的约定给付保险金。

      2.1.4保险金给付标准

        (1)对于被保险人因每次住院(如扩展承保特定门诊责任的,还包括特定门诊)所支出的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后,对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付住院医疗保险金(如扩展承保特定门诊责任的,还包括特定门诊保险金)。免赔额、赔付比例根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况,由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

        (2)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负保险责任期限可按下列约定延长:

    门诊治疗者,自保险期间届满次日起计算,以15日为限:保险期间届满被保险人仍在住院治疗的,自保险期间届满次日起计算,至出院之日止,最长以90日为限。

        (3)保险人所负给付住院医疗保险金的责任(如扩展承保特定门诊责任的,保险人所负住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的责任),以本附加保险合同项下的保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付保险金达到该保险金额时,本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。

    2.2补偿原则

        本附加保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人己经从社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险〉获得相关医疗费用补偿的,保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用,按照合同约定承担给付保险金责任。

    2.3责任免除

        2.3.1原因除外被保险人因下列原因导致医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金

    (1)投保人的故意行为;

    (2)被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

    (3)被保险人妊娠、流产、分娩;

    (4)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;

    (5)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响;

    (6)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

    (7)既往病症(释义见4.4)及其并发症;

    (8)先天性疾病和先天性畸形;

    (9)非因疾病而进行的整容、整形手术,以及因任何原因进行的美容;

    (10)任何原因导致的牙科治疗或手术、视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查、牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等)

    (11)一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗;

    (12)被保险人在家自设病床治疗;

    (13)投保前已有残疾的治疗和康复。

    2.3.2期间除外

        被保险人在下列期间支出医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:

        (1)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间;

        (2)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;

        (3)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(lCD-10)》为准)期间:

        (4)被保险人感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)或患艾滋病(AIDS)期间。

    2.4保险金额

    保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加保险合同的保险金额由投保人、 保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,在本附加保险合同保险期间内不得变更。

    保险金申请

    保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

         (1)保险金给付通知书;

         (2)保险单原件;

         (3)被保险人身份证明;

         (4)二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等;

         (5)对于已经从社会基本医疗保险或任何第三方包括任何商业医疗保险获得相关医疗费用补偿的,应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明;

         (6)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

    4  释义

    4. 1医疗机构

    本附加保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构:

        (1)拥有合法经营执照;

        (2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

        (3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

        (4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

    4.2住院

    是指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程,且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。

    4.3特定门诊

    是指按照本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险有关规定,由统筹基金医疗费用的大病门诊等特殊疾病门诊。

    4.4既往病症

    是指被保险人在投保前或等待期内己患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。